1973 wurde die staatliche Krankenversicherung (Sygesikring) für alle in Dänemark ansässigen Menschen eingeführt. Die bis dahin bestehenden Krankenkassen wurden in das neue staatliche System überführt, welches von den damaligen 16 Ämtern verwaltet wurde. Jetzt sind die fünf Regionen verantwortlich. Die Verstaatlichung war Teil des Ausbaus der öffentlichen Wohlfahrt, der von der sozialdemokratischen Minderheitsregierung unter Anker Jørgensen umgesetzt wurde. Frühe Vorläufer staatlicher Gesundheitsversorgung finden sich aber schon im 18. Jahrhundert mit staatlichen Krankenhäusern, Distriktärzten und Hebammen.
Die Hausarztversorgung komplett
Die praktizierenden Ärzte (Anm. 1) (Hausärzte) sind gate-keeper für die gesamte ambulante und stationäre Gesundheitsversorgung: Man wählt beim Ausstellen der Sozialversicherungskarte, die jeder von seiner Wohnsitzkommune erhält, eine Arztpraxis aus, die auch auf der Karte vermerkt ist und nur gegen Gebühr gewechselt werden darf. Der Hausarzt (Facharzt für Allgemeinmedizin) überweist seltener als in Deutschland zu Fachärzten, die entweder in eigener Praxis oder im Krankenhaus ambulant tätig sind. Die gynäkologische und pädiatrische Grundversorgung wird von den Hausärzten selbst wahrgenommen.
Hausärzte erhalten ihr Honorar zu 75 Prozent leistungsbezogen gemäß dem Tarifvertrag zwischen der zuständigen Ärzteorganisation und der Regionsverwaltung. Zu 25 Prozent werden sie für die Anzahl der eingeschriebenen Bürger honoriert.
Nur zwei Prozent der Dänen nutzen bisher die Möglichkeit der Gruppe Zwei der staatlichen Krankenversicherung mit freier Arztwahl und Kostenerstattung. Diese Variante ist an ein Mindesteinkommen gebunden. Kosten werden nur gemäß Tarifvertrag erstattet, so dass ein Teil selbst zu tragen bleibt. Zahnarztbehandlung und Brillenversorgung sind in beiden Varianten der staatlichen Versicherung nicht enthalten. Für Medikamente, Hilfsmittel und Physiotherapie gelten Zuzahlungsregelungen. De facto müssen ca. 20 Prozent der Gesundheitskosten aus eigener Tasche bezahlt werden.
Das Verordnungsverhalten der Hausärzte wird von Amtsärzten überwacht und gelegentlich durch Gespräche korrigiert. Die Hausärzte sind auch als Gutachter für die Kommunen tätig, wenn ihre Patienten dort Sozialleistungen (Krankengeld, Frührente etc.) beantragen.
Die öffentlichen Krankenhäuser
In dänischen Krankenhäusern wird seit 2004 ein dänisches DRG-System mit 565 Krankheitsgruppen angewandt. Damit werden gut 20 Prozent der Mittel leistungsbezogen zugewiesen. Die übrige Zuteilung von staatlichen und kommunalen Geldern wird „nach Kassenlage“ durch politische Beschlüsse festgelegt. Die fünf Regionen sind für den Bau und die Verwaltung der öffentlichen Krankenhäuser zuständig.
Derzeit vollzieht sich starker Konzentrationsprozess, in dem die Regionen kleine Krankenhäuser zu Verbünden zusammenschließen. Das führt dazu, dass besonders auf Jytland und den mittelgroßen Inseln PatientInnen teilweise Wege über 100 km auf sich nehmen müssen, um eine bestimmte Fachabteilung zu erreichen. Die Notfallversorgung wird – auch wegen der vielen kleinen Inseln – mit Hubschraubern gesichert.
Über die Ausdünnung der Krankenhausversorgung war vor einem Jahr in Deutschland in den Zeitungen zu lesen nach dem tragischen Todesfall auf dem Parkplatz vor einem „Regionshospital“ in Westjytland, das nur für die stationäre Weiterbehandlung, nicht aber für die Notfallversorgung ausgerüstet war. Der deutsche Urlauber hätte von seinem Ferienhaus aus den Rettungshubschrauber im 200 km entfernten Aalborg anfordern sollen.
Probleme mit langen Wartezeiten
Hauptproblem der Krankenhäuser ist der Mangel an qualifiziertem ärztlichem und pflegendem Personal. Ursache ist eine zu geringe Ausbildung von Fachkräften und natürlich eine nicht ausreichend attraktive Gehaltsentwicklung. Dänemark tut sich außerdem schwer damit, dieses Defizit durch die Anwerbung von ausländischen Fachkräften zu beheben (Anm. 2). Damit entstehen Engpässe in der Versorgung, die sich in langen Wartezeiten auf Operationen und andere Behandlungen äußern.
Die Wartezeitgarantie fördert private Gesundheitsanbieter
Die Regierung hat 2006 eingegriffen und für bestimmte Krankheiten (Krebs und ischämische Herzkrankheit) maximale Wartezeiten für den Beginn der definitiven Behandlung festgelegt. Sie sind mittlerweile auf vier Wochen verkürzt worden. Die Region ist verantwortlich, ein geeignetes Krankenhaus zu finden. Nach vier Wochen muss sie sonst die Kosten für ein Privatkrankenhaus oder eine Behandlung im Ausland (Anm.3) übernehmen. Diese Garantie hat zu einer deutlichen Zunahme der Aktivität von privaten Krankenhäusern geführt, die sich bis dahin auf Schönheitschirurgie und die Behandlung von gut zahlenden Ausländern beschränken mussten. Gleichzeitig muss die Region die dorthin abfließenden Mittel bei den öffentlichen Krankenhäusern wieder einsparen, so dass deren Behandlungsqualität nur schlechter werden kann. In welchem Umfang die Umsteuerung von öffentlich auf privat bereits Erfolg gehabt hat, lässt sich noch nicht konkret angeben, zumal die Garantie im November 2008 ausgesetzt wurde, um den Krankenhäusern eine Chance zu geben, den nach wochenlangem Streik des Pflegepersonals im Sommer 2008 entstandenen Stau abzubauen.
Weltbestes Beschwerdesystem für Patienten
Entgegen der durch Rationierung und Wartezeit begrenzten Qualität der Behandlung können Patienten in Dänemark auf ein ausgefeiltes Beschwerdesystem mit einer nationalen Beschwerdebehörde an der Spitze und Vertretungen in allen Regionen und in den meisten Krankenhäusern zurückgreifen. Von der Möglichkeit wird häufig Gebrauch gemacht, und mit der Wartezeitgarantie ist die Klagelust der Dänen noch gestiegen (17 Prozent mehr Klagen in 2007 als 2006). In 2007 wurden 3.460 Klagen über Ärzte abschließend behandelt. In 14 Prozent der Fälle wurden Pflichtverletzungen festgestellt und in 1,7 Prozent der Fälle wurden Sanktionen verhängt.
Arbeitsbedingungen und jytländische Kaffeetafeln
Selbst wenn ich mich nur bedingt zur Arbeitssituation von Ärzten im Krankenhaus äußern kann, weil ich selbst bisher nur außerhalb tätig war, so habe ich doch erfahren, dass die 37-Stundenwoche heilig ist und in der Regel nur wenige Überstunden geleistet werden. Selbst Chef- und Oberärzte sollen sich an die 37-Stundenwoche halten. Die Hierarchien sind flach und die Kommunikation ist direkt (abgesehen von der Königin reden sich alle mit „du“ an). Fort- und Weiterbildung sind groß geschrieben. Weiterbildungsstellen müssen bereits am Anfang einen Plan vorlegen, wie der einzelne Assistent sein Weiterbildungsziel erreicht. Und der Austausch im Team wird gepflegt bei zahlreichen Runden mit Kaffee und Kuchen, die fester Bestandteil der Arbeitskultur in Dänemark sind.
Im deutsch-dänischen Grenzgebiet, wo manche beide Gesundheitssysteme im Alltag vergleichen können, heißt es: „Als Arzt hat man es besser in Dänemark aber als Patient in Deutschland.“
Clemens Plickert
Anmerkungen
1 Da es im Dänischen keine weiblichen Berufsbezeichnungen gibt, benutze ich sie in diesem Sinne und meine dabei immer weibliche und männliche Ärzte.
2 Ausnahmen gibt es in Südjytland und Mitteljytland mit Kooperationsabkommen mit der schleswig-holsteinischen und der österreichischen Ärztekammer oder eine spektakuläre Anwerbeaktion indischer Fachärzte 2007. Ansonsten stehen Schwierigkeiten mit der dänischen Sprache und generelle Vorbehalte gegenüber Fremden einer Anwerbung entgegen.
3 Es gibt Verträge einer Region mit Krankenhäusern in Norddeutschland.