von David Voigt
krititscher Leserbrief zum Artikel “Ein politischer Fehler” von Julian Veelken in der GbP 1⁄24, den wir hier im Sinne einer kritischen Debatte veröffentlichen. Hier findet ihr die Kurzinterviews mit (angehenden) PAs, die ebenfalls in der GbP 1⁄24 erschienen sind.
Sehr geehrtes Team von GbP,
ich bedaure Ihre Entscheidung, der unsachlichen Stimmungsmache gegen Physician Assistants (PA) zu beteiligen. Im Folgenden möchte ich eine Rückmeldung zum Artikel „Ein politischer Fehler“ von Julian Veelken geben und dies begründen.
1. Ein politischer Fehler
Physician assistants (PA) werden in Deutschland seit 2005 ausgebildet und es gibt über 20 Studiengänge, welche dies anbieten1. Aktuell gib es rund 1000 PA sowie 3000 immatrikulierte im Studiengang PA, was die zunehmende Popularität verdeutlicht2. PAs werden in der Klinik sowohl in peripheren als auch universitären Häusern insbesondere in den operativen Fächern, in der Anästhesie, Rettungsstelle und auch auf spezialisierten Normalstationen eingesetzt. Zusätzlich werden diese in der hausärztlichen Medizin sowie in der Forschung angestellt. Häufig haben PA in neuen Häusern mit vielen Vorurteilen zu kämpfen und müssen sich behaupten, bevor sie ihr Wissen und Können anwenden oder ausbauen dürfen. Oftmals geschieht die Förderung nur, weil einzelne Personen ihren Fähigkeiten vertrauen und Potentiale erkennen. Und dabei entstehen auch Konflikte mit der Weiterbildung von AssistenzärztInnen, insbesondere in den operativen Fächern, wo der „Einstieg“ in den OP eben die Assistenztätigkeit darstellt. Und diesbezüglich gibt es viele Kliniken, wo die Implementierung gut gelingt, da PA sowohl die ÄrztInnen auf Station entlasten als auch im OP eingesetzt werden. Aber es gibt auch Kliniken, wo der Einsatz von PA als unfair angesehen wird von der Ärzteschaft. Die Herausforderung besteht darin, diesen Konflikt auf Verbandsebene und auf Leitungsebene mit klaren Regelungen zu moderieren und mit best practice Beispielen gute Ideen zu verbreiten. Einer der Fehler des Autors ist es, dass diese Differenzierung in dem Artikel nicht erfolgt, sondern global die Ärzteschaft gegen PAs in Stellung gebracht und der Berufsstand der PA als „politischer Fehler“ stigmatisiert wird. Das ist unkonstruktiv, da die Physician assistants in Deutschland kommen und kommen werden. Die Frage ist nur wie man dies gestaltet. Und es ist unsolidarisch, die Gemeinschaft aus therapeutischen Berufen ohne Not zu spalten!
Wer als Arzt oder Ärztin den Artikel von Herrn Veelken liest, wird primär der neuen PA im eigenen Kontext kritischer gegenüberstehen, da sie als „Fehler“ gebrandmarkt wurden und nicht die Chancen sehen, die sich in einem neuen therapeutischen Miteinander mit der damit einhergehenden Entlastung ergeben. Denn viele Ärzte und Ärztinnen wünschen sich Entlastung von administrativen und praktischen Aufgaben, da unterschiedliche Arbeiten delegiert werden können. Und die Aufgabe von PAs ist genau diese Entlastung durch die Übernahme von einzelnen Tätigkeiten. Und natürlich muss dieser Wandel hin zu mehr PA gut organisiert werden, sodass die ärztliche Weiterbildung nicht leidet. Gegen die Einführung von PA zu kämpfen, die seit 19 Jahren in Deutschland ausgebildet werden und von denen zahlreiche in deutschen Kliniken arbeiten, ist unsolidarisch, spielt die Berufsstände gegeneinander aus und erschwert Konfliktlösungen.
Das Narrativ muss ein anderes sein: Wie bekommen wir in dieser veränderten therapeutischen Gemeinschaft eine gute Ausbildung beider Seiten und eine gute Versorgung unserer PatientInnen garantiert?
Denn der Abbau der ärztlichen Stellen (Wie aktuell bei Charité und Vivantes sehr deutlich wird) wird unabhängig von der Einstellung von PAs vorangetrieben. An diesem Beispiel zeigt sich, dass der Autor hier Ursache und Wirkung vertauscht: Nicht PAs bedrohen die ärztliche Weiterbildung sondern die Ökonomisierung! Denn PA sind kein Ersatz für Ärzte sondern entlasten und assistieren, wie der Name schon verrät. Es ist bedauerlich, dass der Autor dieses häufige Vorurteil reproduziert, offensichtlich ohne vorher mit PA in Diskussion getreten zu sein.
2. Die Perspektive auf den eigenen Berufsstand
Der Artikel fokussiert sich stark auf den eigenen Berufsstand und übersieht, dass die Versorgung der PatientInnen im Vordergrund stehen sollte. In den nächsten Jahren werden rund 50.000 Ärzte und Ärztinnen in Deutschland fehlen 3, sodass Unterstützung dringend notwendig ist. Wie zum Beispiel die Ausbildung der PA in Heide zeigt, können Pflegeheimbesuche von gut ausgebildeten, klinisch erfahrenen PA übernommen werden und dann telefonisch mit dem Arzt die weitere Behandlungsstrategie besprochen werden, um die Versorgung auf dem Land sicherzustellen 4. Folgendes Zitat aus dem genannten Artikel von der Ärztekammer Schleswig Holstein ist dabei erwähnenswert: „Bedenken spüren PA dagegen immer da, wo Ärzte noch nicht mit ihnen zusammengearbeitet haben.“ Interessant wäre es im Sinne der Transparenz zu wissen, auf welche Erfahrungen der Autor in der Zusammenarbeit mit PA zurückblicken kann, da Vivantes diesbezüglich im bundesweiten Vergleich bisher weitgehend auf die Einstellung von PA verzichtet. Der Logik des Autors folgend, sind alle PA ein Fehler. Die Antwort auf die Frage, wie dieser behoben werden sollte, bleibt uns der Autor schuldig. Sollen die Studiengänge abgeschafft werden? Sollen die rund 1000 PA in Deutschland entlassen werden? In Deutschland fehlen die ÄrztInnen, um diese zu ersetzen. Also soll folgerichtig auf Behandlung von PatientInnen verzichtet werden, oder sollen die arbeitenden ÄrztInnen diesen Mehraufwand auffangen? Hier zeigt sich erneut, dass der Autor zugunsten eines stumpfen Bashings gegen einen anderen Berufsstand auf politische Reflektion seiner Forderungen verzichtet.
3. Weiterbildung
Im Artikel wird an drei Stellen deutlich gemacht, dass die Weiterbildung durch „erfahrene Ärzte“ erfolgen sollte. Das ist aus meiner Sicht nur ein Teil der Realität. Bei der Einarbeitung in der Rettungsstelle oder auf Intensivstation ist die Einarbeitung durch die Pflege existentiell. Ebenfalls in meinem Bereich, der Endoskopie wäre es fahrlässig, als Anfänger nicht von den erfahrenen Pflegekräften zu lernen und auf deren Urteilsvermögen zu vertrauen. Wenn diese mir raten, bei einer Endoskopie den Oberarzt hinzuzuziehen, hat sich dies immer als richtig herausgestellt. Ähnlich wird es mit den PA, welche bspw. nach jahrelanger Arbeit auf einer Station mit LVADs mehr Erfahrung haben werden als der neue Assistenzarzt. Die althergebrachte Vorstellung des Autors, dass lernen nur von erfahrenen Ärzte erfolgen darf halte ich für überkommen, falls sie je richtig gewesen sein sollte. Beispielhaft ist dafür Nils Andersen, ein PA aus der Endoskopie des UKE, der sich mittlerweile für viele Gastroenterologen in Deutschland sichtbar in der Lehre von Pflege sowie Ärzten im Rahmen von Kongressen und Live Demos engagiert. Im Gegensatz zum Autor halte ich die Lehre von Personen, welche die Querschnittskompetenz aus ärztlichem und pflegerischem Wissen mitbringen für sehr wertvoll.
4. Codierhilfen
Als Argument wird aufgeführt, dass die Einführung von Codierhilfen zum Abbau ärztlicher Stellen geführt hat. Das ist durchaus möglich, aber die Frage ist doch: Wollen wir das rückgängig machen? Wollen wir als ÄrztInnen und Ärzte nun weniger Zeit am Patienten verbringen, die Codierhilfen entlassen und dafür mehr am Computer codieren? Aus Sicht des Autors scheint es auf diese Frage nur die Antwort ja zu geben, ich sehe das anders und Umfragen stützen, dass viele ÄrztInnen und Ärzte sich weniger Bürokratie wünschen und das Streichen von Codieren aus dem (assistenz)ärztlichen Alltag eine positive Entwicklung war.
5. Eine absurde Hypothese
Die grundlegende These des Textes ist laut Abstract, dass PA in „Ländern mit weniger Konkurrenz und Preisdruck eine sinnvolle Arbeitsteilung“ darstellen können. Es wird nicht spezifiziert, welche Länder damit gemeint seien aber da die ersten PA in den USA in den 60iger Jahren ausgebildet wurden und mittlerweile rund 170.000 PA in den USA arbeiten (Stand 2022) sind vermutlich unter anderem die USA gemeint5,. Dort stellen die PA einen essentiellen Teil des Gesundheitssystems dar6. Die These des Autors, dass somit der sinnvolle Einsatz von PA nur in Ländern mit weniger Konkurrenz und Preisdruck wie den USA möglich sind, fußt auf der Annahme, dass bspw. die USA ein Gesundheitssystem haben, in welchem „weniger Konkurrenz und Preisdruck“ herrschen. Das Gesundheitssystem in den USA ist das teuerste der Welt, die staatliche Regulation ist dort auf ein Minimum reduziert und die meisten Krankenhäuser sind in privater Hand. Das DRG-System wurde dort in den 60iger Jahren entwickelt und seit den 80iger Jahren eingesetzt7. Ich bin kein Experte was dieses Gesundheitssystem angeht, aber dass es weniger Konkurrenz und Preisdruck als in Deutschland gäbe und nur deshalb PA sinnvoll eingesetzt werden könnten, halte ich vor diesem Hintergrund für schwer vorstellbar. Gleichzeitig ist die Organisation der ärztlichen Weiterbildung in den USA und Deutschland sowie das Aufgabenspektrum der PA so unterschiedlich, dass ein Vergleich hier weder sinnvoll noch relevant erscheint8. Es ist im Gegenteil so, dass bspw. in den USA PA in großer Zahl eingesetzt werden, da diese seit 30 Jahren ihren Platz im Gesundheitssystem haben. Es gibt ja auch in Deutschland Vorreiter, die nach internationalem Vorbild PA hervorragend einsetzen und ausbilden, wie das deutsche Herzzentrum der Charité, wo seit Jahren erfolgreich und zu beiderseitiger Zufriedenheit PA arbeiten9. Zusammenfassend ist die Annahme, dass zumindest in den USA als Herkunftsland der PA wenig Konkurrenz oder Preisdruck im Gesundheitssystem vorliegt, nicht zutreffend. In anderen Ländern gehören PA einfach schon länger zur medizinischen Kultur und werden dort auch nicht als Fehler gebrandmarkt wie es leider durch den Autor geschieht sondern gewertschätzt als Teil der therapeutischen Gemeinschaft.
6. Redaktionelles und Fazit
Die geäußerte Angst des Autors vor schlechterer Weiterbildung ist nachvollziehbar und muss ernst genommen werden, denn es gibt Kliniken wo die Weiterbildung schlechter geworden ist durch Einführung von PA (bspw. wenn diese die Regionalverfahren in der Anästhesie durchführen und begleiten und Assistenzärzte dann weniger dazu kommen).
Aber der springende Punkt ist, dass in solchen Fällen der ökonomische Druck, unter dem dies geschieht, die Ursache für schlechtere Weiterbildung ist und nicht der Berufsstand der PA.
Natürlich müssen PA zusätzlich zum ärztlichen Personal eingestellt werden! Ich finde es schockierend, dass die GbP sich als linkes Medium statt zu einer einfachen Analyse der ökonomischen Gesetzmäßigkeiten zur Diffamierung einer jungen Berufsgruppe entscheidet. Positiv ist, dass hier versucht wurde PA mit ins Boot zu holen in Form von Interviews, wobei bezweifelt werden darf, ob sie mit einer so unsachlichen Kritik nebeneinander gestellt werden möchten. Redaktionell gibt es in den Interviews von René und Benthe reichlich Anknüpfungspunkte, welche leider nicht aufgegriffen wurden. Möglich wären beispielsweise das Benennen von Konfliktpunkten und Lösungsoptionen. Da ich selbst nur aus Gesprächen und persönlichen Kontakten Kontakt zu PA habe und nur die ärztliche Perspektive vertrete ist es angemessen der deutschen Gesellschaft für PA (DGPA) die Möglichkeit zu geben, auf eine solche Fundamentalkritik zu reagieren und diese in der GbP zu veröffentlichen.
Mit freundlichen Grüßen, Dr. med. David Voigt
1 https://pablog.de/news/mehr-immatrikulationen-als-fertige-physician-assistants/
2 https://www.aerzteblatt.de/archiv/222905/Physician-Assistants-Hochzufrieden-voll-beschaeftigt
3 https://www.mdr.de/nachrichten/deutschland/wirtschaft/wenige-aerzte-pflegekraefte-fehlen-100.html
4 https://www.aeksh.de/sites/default/files/2022–07/SH%C3%84B%20Juni%202019.pdf
5 https://en.wikipedia.org/wiki/Physician_assistant
6 https://www.nccpa.net/news/pas-are-growing-in-number/
7https://de.wikipedia.org/wiki/Diagnosebezogene_Fallgruppen#Entwicklung_in_den_Vereinigten_Staaten_und_Australien
8 https://college.mayo.edu/academics/explore-health-care-careers/careers-a‑z/physician-assistant/
9 https://www.dhzb-akademie.de/programm/physician-assistance/